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sábado, 12 de abril de 2008

Oftalmopatía de Graves

Cigarrillo y enfermedad ocular tiroidea
Evaluación de pruebas epidemiológicas sobre asociación entre tabaquismo y la enfermedad ocular tiroidea.

Dres. J Thornton, SP Kelly, RA Harrison y R Edwards
Desarrollo
http://www.intramed.net/actualidad/art_1.asp?idActualidad=52548&nomCat=Artculos

(Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.)
La enfermedad ocular tiroidea (EOT), también conocida como oftalmopatía de Graves, es la manifestación extratiroidea del hipertiroidismo autoinmune. 25-50% de los pacientes con enfermedad de Graves tienen involucrada la visión, de los cuales 3-5% llegan a un grado grave de la enfermedad. La etiología de EOT es compleja. Intervienen factores genéticos, endógenos y ambientales en su desarrollo. El riesgo de desarrollar EOT aumenta con la edad y es más frecuente en las mujeres que en los hombres.

La relación entre el tabaquismo y EOT se describió por primera vez en 1987, en el presente estudio analizamos la evidencia y los estudios publicados sobre el tema para evaluar dicha relación. Hallamos 15 estudios de casos y controles y de cohortes que investigaron la asociación entre tabaquismo y EOT. La calidad de dichos estudio fue variada, algunos tuvieron deficiencias en los criterios de calidad y muchos de los estudios de casos y controles no contaron con un grupo de control apropiado. La mayoría de los estudios, en especial aquellos con diseños y metodologías más sólidas, avalaron una asociación entre tabaquismo y desarrollo y progresión de EOT.

En la presente revisión encontramos pruebas de una relación fuerte y consistente entre tabaquismo y EOT. Ocho de nueve estudios de casos y controles hallaron una asociación positiva, con un incremento del riesgo de EOT veinte veces mayor para los fumadores en relación con quienes nunca fumaron o dejaron de fumar. Sin embargo, en cuatro estudios el análisis estuvo restringido a la comparación de casos con EOT y controles sin enfermedad de Graves, lo que dificulta la interpretación de los resultados. Los cinco estudios de casos y controles que realizaron una comparación más adecuada de tabaquismo entre pacientes con enfermedad de Graves, con y sin EOT, encontraron una asociación.

Los estudios prospectivos de cohortes están mejor diseñados para demostrar sin dudas que el tabaquismo precede el desarrollo o progresión de EOT. De los dos estudios prospectivos que investigaron las causas de EOT, el estudio de mejor calidad encontró una fuerte asociación positiva entre tabaquismo e incidencia de EOT en pacientes con enfermedad de Graves. El segundo de dichos estudios no encontró una asociación, pero metodológicamente era menos sólido.

Tres de cuatro estudios encontraron también una relación del tabaquismo con una mayor progresión de EOT y/o menor respuesta al tratamiento contra EOT.

La evidencia encontrada se obtuvo de estudios heterogéneos en cuanto al tiempo y lugar, diseño y análisis. Los estudios evaluaron la relación con el tabaquismo en poblaciones de Europa, América y Lejano Oriente para establecer la incidencia o prevalencia de EOT, asimismo la progresión o resultado del tratamiento. Los controles de los estudios de casos y controles incluyeron controles hospitalarios y comunitarios, con y sin enfermedad de Graves. La EOT no tiene un diagnóstico homogéneo y las definiciones de la enfermedad varían entre los estudios, con distintas clasificaciones, síntomas y grado de gravedad de la enfermedad.

La mayoría de los estudios que investigaron el tema mostraron un efecto dosis-reacción con mayor incidencia de EOT y gravedad de los síntomas de la enfermedad ocular al incrementarse la intensidad del tabaquismo, y con asociaciones más fuertes con el tabaquismo en pacientes con casos más graves de EOT. Solo tres estudios examinaron los efectos de dejar de fumar. Todos hallaron pruebas de reducción del riesgo de EOT entre los ex - fumadores en comparación con los fumadores.

Los mecanismos biológicos por los que el cigarrillo contribuye al desarrollo de EOT quedan sin esclarecer aun. Se han sugerido varias teorías. Por ejemplo, el cigarrillo podría tener una acción irritante directa sobre el ojo. Esto explicaría los cambios inflamatorios, pero no aclara el aumento del volumen del músculo extraocular y de los tejidos fibroadiposos retrobulbares.

El tabaquismo ha sido vinculado con otras enfermedades autoinmunes incluyendo artritis reumatoidea y enfermedad de Crohn, esto indicaría que podría existir un estímulo generalizado del proceso autoinmune en los fumadores. Se cree que las citoquinas intervienen en la patogénesis de la EOT y el cigarrillo podría influir en la secreción y actividad de las citoquinas causando hipoxia en el espacio retrobulbar. Otros mecanismos sugeridos son que el cigarrillo afecta las reacciones inmunológicas involucradas en la patogénesis de la enfermedad ocular al alterar la hormona TSH y hacerla más inmunogénica o al sensibilizar el tejido orbital ante un disparador aún desconocido de la EOT.

Hallamos sólidas evidencias epidemiológicas de una relación causal entre el tabaquismo y EOT. La calidad de los estudios fue variable, pero las pruebas más consistentes de asociación provinieron de los estudios de mejor calidad. Asociaciones similares se han hallado entre tabaquismo y desarrollo de degeneración macular asociada con la edad y también cataratas. A nuestro criterio sobre la base de las pruebas disponibles y en especial las de los estudios de mejor calidad, existen pruebas suficientes de la causalidad y por lo tanto se justifica la realización de acciones educativas y tendientes a promover campañas anti-tabaco entre pacientes y el público en general, ya que desconocen que el cigarrillo tiene efectos oculares adversos. Debe alentarse a los pacientes con enfermedad de Graves a que dejen de fumar para prevenir el desarrollo de EOT y reducir en general los daños físicos que provoca el cigarrillo. Los pacientes con EOT también deben ser aconsejados para dejar de fumar, ya que esto probablemente disminuya la progresión de la enfermedad ocular y mejore los resultados del tratamiento. Muchas clínicas especializadas en diabetes, enfermedades respiratorias y cardíacas han incorporado servicios de apoyo para dejar de fumar. Los servicios de oftalmología y clínicas de endocrinología también deberían controlar el tabaquismo en forma sistemática y ofrecer apoyo a los pacientes para dejar de fumar.

Conclusiones:

La presente revisión sistemática aportó pruebas sólidas de una asociación causal entre tabaquismo y desarrollo de EOT. Los fumadores también son más propensos a experimentar la progresión de la enfermedad y obtener peores resultados con los tratamientos. Los pacientes con enfermedad de Graves y el público en general deben ser instruidos acerca del riesgo del cigarrillo y EOT. Los presentes resultados indican que los pacientes con enfermedad de Graves o EOT que fuman deberían recibir el apoyo necesario para dejar de hacerlo.

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